卫生“网底”建设如何与时俱进

  问题：

  补助资金发放不到位

  网上流传的河南省通许县“朱砂镇全体乡村医生辞职报告”显示，全镇36位村医集体请辞是因为“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱却越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣……”

  近日，河南省通许县人民政府发布通报回应，经调查，村医报账款被克扣、基本药物价格成倍加价、工作不堪重负等问题“不存在”，同时也承认“县有关部门在拨付基本公共卫生服务项目补助等资金方面存在迟延”；“2018年国家基本公共卫生服务项目补助资金目前已拨付人均14.53元，所反映不到10元不属实”。

  根据已发放的数字计算，2018年我国人均基本公共卫生服务经费补助标准为55元，当地村医在当年获得的补助只占总量的26.4%，远低于国家层面提出的要求。

  从2009年开始，我国开展基本公共卫生服务项目，人均补助资金持续增长。在分配村医工作量方面，2014年提出，“原则上将48%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，绩效考核后拨付相应资金”；2016年明确，“加大对村医支持力度，使其承担40%左右的任务，并给予相应补助”；2017年继续明确，“原则上将40%左右的工作任务交由村卫生室承担”；2018年，虽未提及40%的指标，但明确当年新增的5元经费“重点向乡村医生倾斜”。

  由此可知，通许县村医在“辞职”的背后，确实面临着基本公共卫生服务项目补助资金发放不到位和拨付迟延的问题。

  2018年10月，国家卫生健康委发布《关于“乡村医生”有关问题的回应》提及，村卫生室实施基本药物制度后，药品实行零差率销售，同时建立了多渠道补偿的新机制，主要有3条渠道：第一，对于村医提供的基本公共卫生服务，在绩效考核后，将40%左右的基本公共卫生服务经费下拨到村卫生室；第二，对于村医提供的基本医疗服务，主要通过收取一般诊疗费的方式进行补偿；第三，对实施基本药物制度的村卫生室，财政按照乡村人口不低于每人5元的标准予以补助。可见，基本公共卫生服务项目补助已经成为村医最主要的收入来源之一，一旦出现发放不到位和拖欠的问题，将对他们的日常生活带来很大的影响。

  诉求：

  尽早明确身份和保障

  对村医而言，其普遍的身份仍是农民。在整个群体趋向老龄化的背景下，与“身份”相匹配的养老保障，同收入一样，成了村医最为关心的问题。

  为完善养老政策，解决村医后顾之忧，各地主要采取3种方式解决村医养老问题。江苏、浙江等地将村医纳入城镇职工养老保险，从制度上解决了村医养老问题。河北、山东等地按村医每工作1年每月15元~20元的标准给予年资补助，工作时间越长，养老待遇就越高。广东对已离岗的老年村医按每人每月700元~900元的标准给予补助，安徽、河南等地按每人每月300元的标准补助。此外，天津、江苏、福建、重庆、甘肃等地在村卫生室推进医疗责任险，在化解执业风险方面做出积极探索。

  整体而言，这项工作正给越来越多的村医带去保障，同样也面临地区差异、保障较低以及现实缴费的难题。比如，河南省早在2013年便决定对连续从事村医工作10年以上、到65岁退出、不再从事医疗卫生服务的乡村医生，每人每月给予300元生活补助，所需资金由省财政承担一半，省辖市、县（市、区）财政承担一半，其后又发文要求各地引导和支持村医参加职工基本养老保险。但现实层面，也有村医反映，相当大比例的收入用于参加职工养老保险，带来了生活压力。

  综合解决“身份”问题的困扰，也出现了更积极的探索。去年11月，甘肃省卫生健康委发布通知，要求在2019年3月底前，该省所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，实行乡村一体化管理；所有村医与乡镇卫生院签订聘用劳动合同，身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工，即乡聘村用；为符合条件的在岗村卫生室从业人员购买企业职工养老保险，解决在岗村医养老待遇。

  思考：

  新时代村医应有新定位

  在7月9日国家卫生健康委的新闻发布会上，据介绍，国家卫生健康委已注意到有关报道并且高度重视，要求河南省卫生健康委立即调查核实有关情况，无论问题出现在哪个环节，都要调查清楚、立即整改，政府要切实履行职责。

  据了解，今年人均基本公共卫生服务经费的标准是60元。国家卫生健康委相关人士在发布会上表示，国家层面要求40%要给村医，人口多的大村就没问题，比如，一个村有2000人，一个人60元，40%补给村医，村医待遇就会好很多。“村医招不进、留不住，一个因素是有些贫困村的人口少，一个自然村一两百人或者三五百人，村医工作量太少，待遇低，没有吸引力。像800人以下的村，我们不要求一定要设卫生室，可以两个村设一个卫生室，通过这种方式，村医服务的人口和工作量增加了，待遇就好多了。”

  应当看到，在逐步走出缺医少药时代之后，我国广大村医群体面临着与时代需求脱节的情况，其学历、年龄乃至医疗技术已不能很好适应人民群众的医疗卫生服务需求，部分人员甚至在落实国家基本公共卫生服务方面也存在一定的困难，也由此催生了村医群体内部的不安全感。对这些“时代不适应症”，不应当回避，但也不能作为回避村医队伍建设的借口或理由，忽视了对他们合理诉求的回应、正当权益的维护。

  在新时代，落实预防为主、防治结合的卫生健康工作方针，散居在广大农村地区尤其是偏远落后地区的村医，其作用仍不可或缺。村医这支队伍如何建设、如何发展、如何完善，仍是紧迫的时代课题、深化医改的重要内容。研究解决这道课题，宜速不宜迟，既需要通过县乡村一体化等改革措施，实现村医队伍的保障、稳定乃至提档升级，也需要在落实好现有政策的基础上，鼓励各地拿出更多向基层倾斜、满足村医合理诉求的好办法。